97年青年微型企業創業育成專班-南區05/10~6/14 97年青年微型企業創業育成專班-中區05/24~6/28 97年青年微型企業創業育成專班-北ㄧ07/26~8/30 97年青年微型企業創業育成專班-北二10/18~11/22 全部欄位請確實填寫，否則恕不受理報名 姓名 性別 男 女 行動 電話 聯絡電話 傳真 服務單位 出生年次 (民國) 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 最高 學歷 博士 碩士 大學專科 高中職 國中 國小 部門/職稱 身份證字號 Email 繳費方式 匯款 ATM轉帳| 轉帳帳號後五碼 （請先提供貴戶帳號後五碼，以利核對） 聯絡地址 發票抬頭 統一編號 (開立三聯式發票必填) 欲創行業 1.  2.  3.  4. 消息來源 青輔會網站 青創會網站 電子DM 親友轉介 其他 育成中心轉介 ATM轉帳、銀行匯款：台北富邦銀行南門分行 戶名：「中國青年創業協會總會」 銀行代碼：012 帳號：510-210-173909 報名表填寫完畢+付款完成後請主動來電確認是否完成報名手續，發票統一於研習第二週發放